胃炎,胃粘膜,黏膜,作用,胰液

提問: 膽汁回流過多是怎么回事? 問題補充: 每天早上醒來,總感覺口中很苦,這是不是膽汁回流的原因?該怎么治療? 医师解答: (一)、返流的原因 正常幽門括約肌可以阻止十二指腸液返流入胃,膽囊收縮素和胃泌素可調節幽門括約肌的張力。正常情況下兩種激素的平衡使幽門擴約肌收縮適當而不發生膽汁返流。近年來發現正常人亦有少量返流,但這種“生理性”返流不致于引起病變。其原因有:①任何降低或破壞幽門功能的手術.胃大部切除術及空腸吻合術是膽汁返流性胃炎的最常見原因,幽門成形術或幽門切除術及胃十二指腸吻合術也引起膽汁返流。②幽門器質性病變,如潰瘍病引起的幽門變形。③膽囊切除術后,由于膽汁床消失,空腹時膽汁持續進入十二指腸,膽汁易返流入胃.故膽囊切除術后返流性胃炎發病率增加。④無胃手術史而幽門結構完整情況下,吸煙、阿司匹林等藥物引起激素內分泌調節紊亂或胃十二指腸運動類型改變等因素,均可引起自發性膽汁返流,嚴重時也可造成返流性胃炎。 (二)、發病機理 膽汁返流性胃炎的發病機理主要是膽汁對胃粘膜的損害。已知膽汁可損傷胃黏膜和引起慢性胃炎,其機理是破壞胃黏膜屏障和直接的細胞毒作用。返流入胃的膽鹽可通過改變胃黏膜生化特性,如胃上皮細胞中粘液含量減少,破壞黏膜上皮細胞膜的脂蛋白層等,使之失去正常的保護功能,導致H+返擴散而損傷黏膜。由于返流液的中和作用及胃酸分泌減少,胃內pH升高,細菌易于生長,細菌使返流入胃的結合膽酸離解成損傷力更大的游離膽酸,如此形成惡性循環。返流性胃炎的致病因子除膽鹽外,還有胰液的作用,實驗證明單純膽汁對胃黏膜損害作用較弱,而含有胰液的十二指腸內容物作用更強。有人認為膽汁中的卵磷脂通過胰液中磷酯酶A的作用轉化為溶血卵磷脂,后者返流入胃也造成胃黏膜屏障的損害。值得指出的是,膽汁返流不一定都導致黏膜損害。且胃炎患者病變程度與返流程度并不平行,這是因為膽酸的致病性受多種因素的影響。一方面有胃排空、粘液的保護、黏膜處理逆擴散H+能力及黏膜迅速修復和更新等抗損害因素。另一方面,膽酸的損害性還需胃腔H+、腸液其他因子和黏膜缺血等因素參與。 病理 大體改變 胃粘膜彌漫性充血、水腫、紅斑,殘胃者以吻合口周圍最重,向胃底可逐漸減輕。 組織學改變 胃粘膜組織病理學特征為胃小凹增生、間質水腫、毛細血管擴張和缺乏急慢性炎癥細胞。返流病變明顯者胃粘膜肥大細胞密度和脫顆粒以及組胺含量顯著升高。證明肥大細胞介質與化學性胃粘膜損傷有關。膽汁返流性胃炎如發生于先前有Hp感染的胃粘膜,則組織學改變可以是具有兩種病因學特征的混合型胃炎:返流性病變和炎性病變分別是由膽汁返流和Hp感染兩種病因作用的結果。 臨床表現 腹痛 . 為膽汁返流性胃炎最常見的癥狀,其特征為持續性、燒灼性中上腹痛,不能被抑酸劑或中和胃酸劑所緩解,常于餐后或平臥位時加重。 惡心、嘔吐 亦較常見,常有膽汁性嘔吐,尤其是長期存在時對診斷意義較大。 其他表現 可有消瘦,低色素小細胞性貧血等。 輔助檢查 內鏡檢查 內鏡檢查能了解食管、胃及吻合口,輸出袢和輸入袢,是排除復發性潰瘍的最可靠方法。膽汁返流性胃炎的內鏡下特征是胃粘膜或/和吻合口周圍及殘胃粘膜彌漫性充血、紅斑,以吻合口最重,向胃近端逐漸減輕。胃鏡下發現胃腔內及吻合口或幽門口大量膽汁返流入胃是重要依據。粘膜活檢病理可見典型的膽汁返流性胃炎組織學特征。 上消化道鋇餐檢查 能了解有關的術后解剖學改變,吻合口通暢情況,估計殘胃大小及發現擴張的輸入袢。 有關肝膽胰實驗室及影像學檢查 能除外可能存在的肝膽胰疾病,可根據條件選擇適當的檢查項目。 膽汁返流的測定 1.胃內膽汁酸濃度測定 可經胃鏡或插胃管抽吸胃液,測定其總膽汁酸或各種膽汁酸成分的濃度、或單位時間內膽汁酸的凈返流量。此法具有可重復性和操作簡單之優點,但有時不能完全反映腸胃返流量,或由于插管本身能導致膽汁返流和嘔吐,出現假陽性結果。 2.γ照相測定腸胃返流 99mTc-丁亞胺雙醋酸經靜脈注射后由膽汁排泄,如有膽汁返流,用γ照相能定量測定返流入胃的膽汁量。該方法為一種較符合生理的非侵人性檢測方法,比胃內膽汁酸濃度測定敏感、難確。 3.24小時胃內pH監測 系通過連續監測胃內pH變化而間接測定膽汁返流,非進餐期間胃內pH>4.0可認為存在十二指腸胃返流。 診斷與鑒別診斷 膽汁返流性胃炎主要為排除性診斷,尤為重要者是排除膽囊、肝外膽道系統和胰腺疾病、復發性潰瘍、術后胃輕癱、輸出袢梗阻和慢性輸入袢綜合征。全面了解術前和手術資料亦屬重要。 治療 內科治療 一般治療為臥床休息、戒煙、清淡飲食、少量多餐可減少返流。 1.膽鹽吸附劑 氫氧化鋁能吸附膽鹽,但前瞻性安慰劑對照研究已證明其無效。硫糖鋁能吸附膽鹽,且有胃粘膜保護作用,能減輕胃粘膜炎癥,但不能改善癥狀。 2.促動力性藥物 該類藥物能減少返流和促進返流物的清除。多潘立酮、西沙比利和莫沙比利療效肯定。 3.熊去氧膽酸(優思氟)人膽汁中僅有微量熊去氧膽酸,口服該藥后膽汁中相對無害的熊去氧膽酸的比例相應增多,而更具毒性的膽酸和去氧膽酸則相應減少,從而減輕返流對胃粘膜的損害。 4.抗Hp治療 因為相當部分膽汁返流性胃炎伴有Hp感染, Hp感染也起著重要作用,在治療上也可并用抗Hp療法。 目前認為,盡管上述非手術療法的效果尚不夠理想,但決定再次手術前應該試用幾個月。 手術治療 目前認為,盡管上述非手術療法的效果尚不夠理想,但決定手術或再次手術前應該試用幾個月。對返流癥狀嚴重,內科治療無效者可考慮手術治療。常用的手術方式為Roux—en—y胃空腸吻合術,轉流術后能完全消除腸胃返流,粘膜炎癥可減輕或消失,早期癥狀亦顯著改善,但長期隨訪有30%一50%患者癥狀復發,其原因尚不清楚。
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