腺瘤,腺癌,淋巴,功能,血清

提問: 兩側甲狀腺結節 問題補充: 兩側甲狀腺正常,但左側上極見4*3*3MM的低回聲結節,右側見數個等回聲或低回聲結節,大的約10*7*7MM,境界清,內部回聲欠均勻 医师解答: 甲狀腺腫瘤,大多數為良性,惡性者僅占少數。甲狀腺腫瘤的發生和發展與環境、性別、年齡等因素均有較密切的關系。部分良性腫瘤可以惡變。   二、中醫概述   根據本病的主要臨床表現,如頸部腫塊,表面光滑或伴有結節、皮色不變、質堅韌,或頸部腫塊堅硬、疼痛,表面凹凸不平等癥狀,屬中醫學“癭瘤”證之范疇。其中質堅韌、表面光滑者多屬肉癭,后者多屬石癭。 [病因及機制]  一、西醫分類和臨床表現   甲狀腺腫瘤根據其分化程度和生物學特征可分為良性和惡性二大類,良性者多為腺瘤,惡性者多為腺癌。   甲狀腺腺瘤 可發生于任何年齡,女性多見,一般有完整的包膜,在大小和組織學特征上各不相同,可分為三種類型:乳頭狀、濾泡性和Hiirthle細胞性。濾泡性腺瘤最多見,根據濾泡的大小又可分為巨濾泡性、胎兒性及胚胎性,還有非典型腺瘤,此瘤的轉歸①緩慢生長;②發生退行性變;③發生惡變。濾泡性腺瘤組織分化程度較好,接近正常腺組織,甲狀腺功能測定大多數正常,但其功能相對自主,不受TSH調節或很少受其調節。常表現為腺內單個結節,直徑為幾毫米至10cra以上不等。一般生長緩慢,多無壓迫癥狀。大約90%良性腺瘤不能濃集TcO~-或放射性碘,甲狀腺閃爍掃描為功能喪失或呈“冷結節”,易誤診為癌。臨床上除觸及頸部腫塊外無特殊表現,少數腺瘤有濃集碘的功能,掃描示“溫結節”,血清甲狀腺激素TSH水平正常,隨時間推移,腺瘤的功能自主性增高,合成和分泌甲狀腺激素增多,垂體分泌TSH受抑制,結節外腺組織萎縮,結節區放射性”’I濃聚顯示為“熱結節”,臨床表現為甲亢,稱高功能腺瘤。腺瘤較大時,可發生出血、退行性變、壞死或囊性變,掃描可呈“冷結節”,功能喪失,但此時腺瘤外組織可恢復功能。高功能腺瘤極少癌變,治療可手術摘除,放射性”‘I及抗甲狀腺藥物治療。 腺瘤中腺細胞中含有嗜酸性顆粒者,稱為Htirthle細胞腺瘤。乳頭狀腺瘤較少見,多呈囊性又稱為乳頭狀囊腺瘤。   其他較少見的甲狀腺良性腫瘤有畸胎瘤、血管瘤及平滑肌瘤等。   甲狀腺腺癌 > 可發生于任何年齡,多見于年長者,單結節遠比多結節性甲狀腺癌多見泡細胞癌和濾泡旁細胞癌,甲狀腺淋巴瘤和肉瘤甚為少見。常見的有濾泡細胞癌和濾泡旁細胞癌,甲狀腺淋巴瘤和肉瘤甚為少見   1.濾泡細胞癌 根據組織形態學及其預后可分為乳頭狀、濾泡狀和未分化癌三種。   乳頭狀癌:臨床最常見,惡性程度也最輕,占甲狀腺癌的 50%~70%,多見于兒童和青年女性患者。男女之比為1:2~3。乳頭狀腺癌在所有甲狀腺癌中生長最緩慢,可在甲狀腺內局限數年,可經腺內淋巴管擴散至腺體其他部位或局部淋巴結。隨年齡增大,惡性度可增高,偶可轉化為未分化癌,預后極差。病理上可見分化良好的柱狀上皮呈乳頭狀突起,核清晰伴嗜酸性胞漿,常可見同心圓的鈣鹽沉積。臨床上除捫及甲狀腺結節及局部淋巴結腫大外,表現極少,掃描呈冷結節,頸部X線片可顯示腺體內有細點狀或同心圓狀鈣鹽沉著。乳頭狀腺癌可由TSH刺激而生長,用甲狀腺激素可使之縮小。手術如包膜完整而無轉移者,壽限正常。有時患側甲狀腺癌切除術后,對側腺體若干年后出現復發癌。   濾泡狀癌:約占甲狀腺癌的10%~15%。多見于40歲以亡女性患者。其惡性程度高于乳頭狀癌,很少從淋巴轉移,濾泡狀癌可與乳頭狀癌夾雜而成混合型腺癌。組織學上可見腺體內含大小不等的濾泡癌細胞呈腺管狀排列,可見核分裂,也可見有嗜酸性變。偶可見有砂粒小體。臨床上主要表現為結節性甲狀腺腫大,單結節多見,質硬如石,比較固定。有時可累及整個甲狀腺,或可侵蝕鄰近組織而致疼痛或有壓迫癥狀。易通過血行轉移至遠處,以肺部轉移居首位,次為骨骼及肝等臟器。濾泡狀癌及其轉移灶有攝碘的功能,偶可弓I起甲亢。   未分化癌:其惡性程度很高。占甲狀腺癌的5%~10%。多見于50歲以上的患者,女性略多于男性。組織學上表現為成片的分化不良的上皮細胞,常見有核分裂相。根據細胞的形態可分為梭型細胞、巨細胞和小細胞型癌三種,亦可為幾種類型的混合,以小細胞和巨細胞癌為最重要。癌腫進展快,短期內迅速增大,可迅速浸潤毗鄰組織和全身廣泛轉移,如皮膚、血管、食管等,可引起聲音嘶啞、氣道不暢和吞咽困難等癥狀。腫塊大而有壓痛,與周圍組織相固定,活動度差,質硬如石,局部淋巴結多腫大。癌腫早期或在未發現原發灶之前,就可有全身遠處轉移,如食管、皮膚、血管、骨骼和肺等器官。未分化癌無濃聚碘的功能,掃描呈“冷結節”。   2.,濾泡旁細胞癌 又稱甲狀腺髓樣癌。不常見,多發于中年女性患者,惡性程度較高。極易侵蝕甲狀腺內淋巴管,擴散至腺體的其他部位及局部淋巴結;也可經血行擴散至遠處如肺、骨骼和肝臟。髓樣癌一般無包膜,病理所見細胞形態和排列不一。細胞可為未分化,有核分裂,但無壞死或多核細胞浸潤。臨床上一般先有甲狀腺堅硬結節或局部淋巴結腫大。有時也可先發現遠處轉移灶,結節不攝碘,掃描呈“冷結節”,有時可表現為嚴重腹瀉、腹痛及面部潮紅。其原因可能與癌組織分泌的腸血管活性肽、血清素有關。癌腫常分泌大量的降鈣素,但血鈣一般不低。本病可伴有嗜鉻細胞瘤、甲狀旁腺腺瘤及粘膜神經瘤。此即多發性內分泌腺瘤Ⅱ、Ⅲ型。 。   3.甲狀腺淋巴瘤 甲狀腺淋巴瘤罕見,多在HT基礎上發病,是淋巴瘤中惟一女性發病為主的腫瘤。病理間質內異形淋巴細胞呈彌漫性浸潤,淋吧濾泡生發中心萎縮消失,淋巴細胞成堆或環狀浸潤,甲狀腺濾泡上皮破壞,血管壁尤其含肌層小血管壁有淋巴細胞浸潤,臨床上慢性淋巴細胞性甲狀腺炎或甲亢患者有迅速增大的甲狀腺腫塊,掃描呈“冷結節”,免疫球蛋白標記為輕鏈單克隆性者要考慮本病。本病;易與未分化癌之小細胞型混淆,需鏡檢病理鑒別。  二、中醫的病因病機   中醫認為長期精神抑郁和縱情貪欲與本病有關。情志不暢致肝氣郁結,氣滯血瘀;郁久化火,灼津成痰,痰氣郁熱互結于頸部則頸部腫脹;氣郁化火傷陰,則見陰虛火旺之諸證;肝木克土致脾虛失運,則痰濕內生,隨肝火上逆搏結于頸部則腫;氣病及血,痰濁阻絡則最終導致氣滯和痰瘀互阻,熱毒內盛:病程遷延日久,氣血耗傷,陰損及陽,則見諸多虛損病證。 臨床診斷   一、西醫診斷要點   對甲狀腺癌的診斷應重視病史的采集。患者年齡、性別,結節或腫塊的多寡、大小、質地、活動度以及生長情況,局部有無淋巴結腫大,遠處有無癌腫轉移等,均是考慮本病的重要線索。青年或兒童近期出現孤立單發結節、質硬而不規則,有壓迫癥狀或頸部淋巴結腫大,或靜止性腫塊近期增大,尤其兒童期頸部有X線照射史均提示惡性腫瘤。單純的囊性病灶與實質性病灶相比惡性可能性小,良性結節在女性比男性更常見。’X線檢查中如有氣管移位或甲狀腺腫塊上細小點狀鈣化,提示乳頭狀癌可能,較稠密的鈣化提示髓樣癌,而帶狀或環狀鈣化提示良性瘤。甲狀腺內發生腫瘤時甲狀腺功能試驗如血清TT3、TT4或TSH一般均在正常范圍,在髓樣癌中血清降鈣素濃度增高。甲狀腺顯像冷結節者較溫結節癌腫發生率高,甲狀腺細、粗針穿刺細胞學檢查有助于甲狀腺癌的診斷。   二、中醫辨證   氣滯痰凝   主證:頸部腫大、質地堅韌或堅硬,胸脅脹痛,胸悶不舒,咽部發悶,納差,或惡心痞悶,口中痰多粘膩,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑。   證候分析:肝氣郁結,氣機郁滯,津凝為痰,痰氣交阻于頸部,故見頸部腫脹,咽部發悶;肝氣郁結則胸脅脹痛,急躁易怒;肝木克土,脾虛失運,內生痰濕阻滯氣機,故見惡心痞悶,胸悶不舒,納差,痰多;舌淡紅,苔白膩,脈弦滑為氣滯痰凝之象。   痰結血瘀 —   主證:頸部腫塊,質硬或疼痛,胸悶,納差,舌質暗紅或有瘀點、瘀斑,脈弦滑澀。   證候分析:氣滯日久,病及于血則血瘀日甚,瘀血與痰飲相搏結于頸部則頸部腫大、質地堅硬;痰瘀耳阻,氣血運行不暢則疼痛;肝郁脾虛,痰濕內生阻滯氣機則見胸悶、納差。舌質暗紅或有瘀點、瘀斑,脈弦滑澀為氣滯血瘀痰凝之象。   熱毒蘊結   主證:癭腫如石,情緒易于波動,心悸易驚,煩躁多汗,舌質紅,有瘀斑,少苔,脈弦細數。   證候分析:氣滯血瘀痰凝郁久化熱生毒,互相凝結則癭腫如石神則情緒易于波動,心悸易驚,煩躁多汗。舌質紅,見瘀斑,少苔陰之象。   氣血兩虛熱毒傷陰,擾動心脈弦細數為熱毒傷   主證:頸部腫塊日久逐漸增大,質地堅硬如石,神疲乏力,心悸氣短,自汗盜汗,頭暈目眩,納差,舌淡紅,苔白而少,脈細弱。   證候分析:久病氣血耗傷,心肺氣血虛則神疲乏力,心悸氣短,自汗盜汗;脾虛氣血生化乏源則頭暈目眩,納差;陰傷亦可心悸盜汗。舌淡紅, [治療]   一、西醫治療   1.乳頭狀癌和濾泡狀癌 單側、小乳頭狀癌及濾泡狀癌行單側甲狀腺切除即可。腫瘤較大,或有向甲狀腺內轉移跡象者行改良的頸部清掃術。術后行放射性碘掃描,若頸部或其他部位有放射性碘吸收跡象者,應行放射性碘治療。一般每隔12個月掃描一次,直至病灶完全清除。在放射性碘治療期間及以后一直用L-T4抑制治療,將TSH抑制至最低測試水平以下。 應每2~3年行胸部X線、甲狀腺B超CT及骨掃描等檢查。以確定有無復發或轉移病灶。甲狀腺全切后行甲狀腺素抑制治療的病人,其血清甲狀腺清蛋白水平常低于 5ng/m1,若甲狀腺清蛋白升高>10ng/m1提示甲狀腺癌復發。   2.髓樣癌 髓樣癌分散發性和家族性二種,后者占20%。散發性者現多主張行一側腺葉切除。家族性者因幾乎全部累及雙側腺體,故應行甲狀腺全切,術中常規探察甲狀旁腺,如有腫大一并切除。有淋巴結轉移者應行改良的淋巴結清掃術即可達根治目的。   術后定期作血清降鈣素測定,降鈣素測定降鈣素水平,升高者應行頸部、胸部CT或 MRI檢查,或選擇性靜脈插管取樣測血清降鈣素,以確定轉移部位。如不能確定,后持續隨訪直到觸及腫塊或胸部X線片上有轉移灶出現,再行相應治療。甲狀腺髓樣癌對’’’I治療無效,化療也極不敏感,所以初次治療時徹底切除甚為重要。   3.未分化癌,一般認為甲狀腺未分化癌惡性度高,預后很差,僅給予姑息性治療即可。但也有主張積極手術治療,根治性手術或可獲長期生存。但大部分患者就診時腫瘤已浸潤周圍組織,難以徹底切除,所以大多數主張采用綜合治療。   二、中醫治療   中藥治療   1.氣滯痰凝   治法:理氣化痰,軟堅散結。   方藥:消癭六號   按語:消癭六號方劑,軟堅散結藥力強勁,含碘量高,輔以理氣燥濕化痰藥,與病機較為契合,療效世所公認,   2.痰結血瘀   治法:理氣活血,化痰消癭。   方藥:消癭六號加減。   按語:此方使用時注意痰與瘀的偏盛與否決定用藥力量,另外還需注意患者正氣的盛衰與否,否則易犯虛虛實實之弊。   3.熱毒蘊結   治法:清熱解毒,涼血散結   方藥:   處方消癭九號加減。   按語:消癭九號清肝健脾作用明顯,與此病基本病機相符合,宜首選為底方,在此基礎上增加各種藥物有利于其他藥物的進一步發揮,解毒藥物可選擇具有明顯抗腫瘤作用的,解毒散結尚可選取蟲類藥增強藥力,但必須注意患者氣陰有無虛損。   4.氣血兩虛   治法:益氣補血。   方藥: 扶正Ⅰ號   按語:此型患者最忌過于攻伐,因極易使病情急轉直下,難以挽回,但大多數人對此均未引起足夠重視,這一點是必須強調的。同時必須明確補氣血是始終貫穿這一證型的,治療上還應注意氣血陰陽盛衰虛實以及祛邪藥對正氣的損耗程度,詳細辨證,才能無過不及,避免虛虛實實。
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